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MODELE D'ATTESTATION DE DECLARATION DE
FORMATEUR OU DE MONITEUR D'ENTREPRISE
A remplir par le centre de formation et à envoyer au préfet de région   
Par l'intermédiaire de la DREAL.
Voir également l'attestation au format PDF
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ATTESTATION DE FORMATEUR OU DE MONITEUR D’ENTREPRISE

Décret n° 2007-1340 du 11 septembre 2007 modifié

Arrêté du 1er octobre 2014

M. ou Mme

(Nom du responsable)

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Responsable de l’établissement de formation

(Nom du centre de formation) :

…………………………………………………………………………………………………

atteste que M. ou Mme

(Nom, prénom, date de naissance, adresse) :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

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satisfait aux conditions d’obtention de la carte de qualification de conducteur prévues par l’arrêté du 1er octobre 2014 fixant les conditions de délivrance de la carte de qualification de conducteur aux formateurs et moniteurs d’entreprise qui dispensent les formations professionnelles obligatoires des conducteurs routiers du transport de marchandises et de voyageurs pour : 

- les formations obligatoires de conducteurs de transport de marchandises □

- les formations obligatoires de conducteurs de transport de voyageurs □ 

Date :

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Signature du responsable

et cachet de l’établissement de formation